Que devient l'insuline après l'injection ?

L'absorption de l'insuline est variable. L'effet de l'insuline varie d'une injection à l'autre chez la même personne, avec le même type d'insuline injectée au même endroit, à la même dose ! c'est ce qu'on appelle le coeffficient de variation de l'insu ine. Celui-ci est d'autant plus élevé que l'insuline est lente: pour l'insuline d'action rapide, le coefficient de variation est de 20%, pour la NPH de 30% et pour les insulines lentes au zinc de 45%.

La température élevée accélère l'absorption de l'insuline; ainsi on peut expliquer une hypoglycémie qui survient après un bain chaud, si on vient de faire l'injection. L'effet de l'insuline change aussi selon l'endroit où l'on injecte: la glycémie diminuera plus vite si on injecte dans le ventre par rapport aux bras et aussi dans les bras par rapport aux cuisses ou fesses. Cela peut expliquer certaines hypoglycémies (noter le lieu de l'injection), mais cela aussi peut être utile à savoir si on veut corriger plus rapidement une hyperglycémie. Il est recommandé de garder une région d'injection pour une insuline donnée, ou pour une heure donnée, tout en variant bien les points d'injection dans cette région !

Faut-il injecter en intramusculaire ou en sous-cutané ?

Faut-il faire un pli cutané?

L'action de l'insuline (pharmacocinétique) n'est pas la même selon que l'insuline est injectée dans le tissu intramusculaire (IM) ou sous-cutané (SC). L'injection intramusculaire présente des inconvénients: I'insuline (rapide ou lente) est absorbée plus rapidement, et sa durée d'action est plus courte; le coefficient de variabilité est plus élevé (plus de variabilité glycémique); en cas d'activité muscu aire, le risque hypoglycémique est plus élevé; enfin, piquer dans le muscle provoque plus d'inconfort, saignements, douleur. C'est donc l'injection sous-cutanée qui est recommandée.

Mais comment être sûr d'injecter en sous-cutané?

On peut mieux répondre à cette question grâce aux travaux récents qui utilisent les techniques modernes d'imagerie et visualisent le site IM ou SC au cours ou après une injection d'insuline:

Les travaux d'Anders Frid en Suède (scanner) montrent qu'il est nécessaire de faire un pli pour assurer une injection sous-cutanée, même chez l'adulte et même avec les aiguilles de 8 mm.

- Chez les enfants, une première étude menée à l'hôpital Robert Debré auprès de 59 jeunes diabétiques volontaires pour recevoir leur injection sous échographie, avait montré que les enfants et adolescents DID injectent fréquemment leur insuline en IM avec les aiguilles de 12,7 mm, même en injectant dans un pli. Ce sont les enfants qui ont un poids normal ou qui sont minces qui ont le plus de risque d'injecter en IM; ils ont une épaisseur du tissu sous-cutané avec le pli bien inférieure (8mm en moyenne) aux enfants qui injectent en SC (16 mm).

Comment faire le pli?

Pour être efficace, le pli doit bien soulever la peau, sans emmener du muscle. Il est important de faire un pli à 2 doigts et de ne pas empaumer à pleine main la zone d'injection (figure 2).

Doit-on injecter à 90°ou en oblique ?

Si le pli est bien soulevé à 2 doigts, on peut injecter à 90° ou en oblique. Par contre, si le pli emporte le muscle, le risque est important de piquer dans le muscle, que l'on injecte à 90° ou en oblique.

Quelle longueur d'aiguille choisir ?

La longueur d'aiguille a son importance aussi pour limiter le risque d'injection intramusculaire. Il existe maintenant différentes longueurs d'aiguilles: 12,7mm, 8mm, 6 mm et 5 mm.

Nous avons mené une 2e étude échographique à l'hôpital Robert Debré pour évaluer l'interêt des aiguilles courtes de 8 mm auprès de 50 enfants et adolescents diabétiques volontaires, de corpulence normale ou mince. Cette étude a montré que presque tous ces jeunes (86%) s'injectent en IM avec les aiguilles de 12,7 mm, et que la fréquence des IM est considérablement réduite (38%) avec les aiguilles de 8 mm. Pourtant, la moitié des enfants qui injectent au bras et le tiers des enfants qui injectent dans la cuisse avec les 8 mm (dans tous les cas avec un pli cutané) ont encore des injections IM, indépendamment de leur âge ou de leur sexe. L'épaisseur de leur tissu sous-cutané, mesurée très précisément en échographie, est inférieure à la longueur de l'aiguille (< 8mm).

Des aiguilles plus courtes s'avéreront utiles pour les enfants et les adolescents minces ou maigres, afin d'éviter les injections IM et l'irrégularité glycémique qui les accompagne.

Les résultats d'un essai de faisabilité des aiguilles de 5 mm mené dans notre centre auprès de 15 enfants et adolescents diabétiques non obèses sont très encourageants (satisfaction, réduction de la douleur).

La longueur d'aiguille est une prescription médicale, elle doit être décidée par le médecin en fonction de la corpulence de l'enfant.

Il faut savoir que les aiguilles courtes (5 ou 6 mm) nécessitent d'attendre environ 10 secondes avant de retirer l'aiguille, pour éviter les pertes d'insuline.

Peut-on réutiliser la même aiguille? Pourquoi et comment éviter les lipodystrophies?

Il est déconseillé de réutiliser la même aiguille, car outre le fait qu'elle n'est plus stérile (risque d'infection), elle s'émousse et perd son enduit de silicone (figure 3), ce qui occasionne une douleur. La réutilisation des aiguilles a été aussi incriminée dans la constitution des lipodystrophies par les microtraumatismes qu'elle provoque.

Les lipodystrophies (figure 4) sont des remaniements du tissu sous-cutané consécutifs à des injections répétées au même endroit. Elles sont inesthétiques et responsables d'une résorption très irrégulière et imprévisible de l'insuline et donc d'une irrégularité glycémique. Pour les éviter, il est recommandéd e bien varier les points d'injection dans une région du corps et de ne pas réutiliser les aiguilles.

Dans quelle zone doit-on injecter l'insuline?

Différentes zones d'injection peuvent être utilisées (voir cahiers de l'AJD n°24 et 25). Il est important de bien varier les points d'injection à l'intérieur d'une région et de choisir une région du corps pour un type d'insuline.

Les principales recommandations

La recommandation essentielle est d'injecter l'insuline en sous-cutané et non pas en intramusculaire. Pour s'en assurer, il est nécessaire de toujours faire un pli cutané, à 2 ou 3 doigts mais pas à “pleine main“, et d'utiliser des longueurs d'aiguille adaptées. Les aiguilles courtes de 8 mm ou moins sont recommandées chez les enfants et adolescents non obèses (sur prescription médicale). L'angle d'injection (90°ou 45°) importe peu si le pli cutané est bien fait. Il est déconseillé de réutiliser la même aiguille.